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从容不迫背后的惊心动魄

发布时间:2021-01-05 10:38:16 阅读: 来源:干枣厂家

从容不迫背后的惊心动魄

9月4日12时5分,叶建华被推进哈尔滨医科大学附属第二医院的第6手术室。这是他生命中的第二次心脏移植手术。为了这台手术,哈医大二院投入了近百人力,20余个科室参与其中,研讨病情和手术相关事宜的协调会以每天2场以上的频率召开。手术中,院长张斌“包”下了隔壁的示教室作为“指挥部”。   约5个小时手术后,新的心脏成功地在叶建华的胸腔内“安家落户”。截至9月5日傍晚记者发稿时,叶建华生命体征平稳,但还没有完全度过危险期。据了解,医生下一步要做的,是尽量减少他的右心负荷,增加体内氧合,维护心脏功能,然后再调整他的体内环境。   除去换心别无他法   “这次(手术)和10年前有点不一样,不像第一次那么紧张。”术前,在重症监护室,叶建华坦然地对记者说。被推离重症监护科二病房前,他还不忘向记者招手微笑。事实上,叶建华的身体状况远不如他的情绪这般乐观。   “叶建华目前的主要问题是冠状动脉(供给心脏血液的动脉)严重病变、狭窄以致闭塞,导致心肌严重供血不足,同时并发严重的心律失常。”手术前,该院心外科主任蒋树林教授接受采访时说,心律失常一般是单发的,也就是某个位置有兴奋点;而叶建华的心律失常是由弥漫病变造成的,兴奋点特别多,利用常规手段很难控制。近两个月内,叶建华发生了两次室颤,经过及时抢救才挣脱死神的魔掌。入住哈医大二院后,他被监测到24小时内发生了100次室速,而且每次室速都有可能发展成室颤,换句话说,他随时都有心脏骤停的危险。   上一次心脏移植后的七八年间,叶建华的心脏功能一直很好。但从2009年开始,他患上了糖尿病,这加速了他的慢性排异反应和冠状动脉病变;两次室颤抢救加剧了对肾脏功能的损伤。   据了解,目前国际上公认的心脏移植适应证有3条标准:一是在缺氧代谢下最大氧耗小于每分钟、每公斤10毫升;二是频繁的、严重的心肌缺血限制日常生活,且不能再做搭桥手术或血管成形;三是经过各种治疗后仍然反复发作的顽固性心律失常。这3条标准叶建华都具备。今年以来,他多次向医生求助,要求再次“换心”。   就在叶建华的生命随时可能被迫“急刹车”的当口,他万幸地等到了配型合适的供体。术前,蒋树林说:“这次心脏移植对我们医生来说是个挑战,而对他来说,是生命的唯一希望。如果不做,他也许可以再活3天、3个月,但再活1年的希望几乎是没有了。”   8个专家组保驾   “手术准备工作把握的第一原则,就是要通过各种手段保证叶建华不再发生室颤,这一要靠药物治疗,二要靠严密的监测。”专家组成员对记者说。为了做好充分准备,哈医大二院建立了8个专家组,反复讨论与手术相关的每一个步骤,每一步可能产生什么样的问题,要制订什么样的预案等。   术前一项需要24小时持续运行的工作是血滤治疗,血滤是透析的一种。由于贫血、红细胞和血小板减少,叶建华继发了肾功能不全,尿酸量最高时到过700微摩尔/升(正常值在110微摩尔/升以下)。持续的血滤是为了在短期内维护其器官的功能。   “麻醉也是非常重要的一环。”哈医大麻醉系主任、哈医大二院副院长李文志统筹负责此次手术的麻醉。在他的指导下,手术组放弃了在心脏上放置漂浮导管的常用方法,改成了另外一种能够持续监测术中病人血压、心率、循环动力和各器官功能的方式。麻醉给药时,1毫克的药被稀释成5毫升;1秒钟给的药量,要花费半分钟给到叶建华体内,为的就是让“经不起任何折腾”的他能够更好地适应。   从手术技术角度来说,医院也想得很细。比如,开胸后发生室颤可能会来不及抢救,于是大家决定先建立体外循环,再开胸。由于叶建华做过一次手术,已经剥除了心包,开胸时就要格外小心,否则容易把心“切坏”,切除粘连组织时也要注意防止出血。为了使输入的血液与其达到最佳匹配,医院还专门调来了血液加温设备,以便根据主刀医生的要求调整血温。   术前设定的预案,大部分都得到了实施。但在手术台上,蒋树林还是面对了许多意外。   “我们之前就想到病人粘连会很重,但没想到剥离起来如此之难,正常心脏移植手术取心的时间是5分钟左右,而在叶建华身上用了1个多小时。其次,吻合新的心脏时,我们原想在第一次手术的吻合口处缝针,但是原吻合口附近的组织在上次手术后变得很硬,这也带来了困难。”另一个难点是止血。蒋树林介绍,为减少动脉粥样硬化性疾病的发生,叶建华多年来持续服用阿司匹林和波利维,凝血机制一直处于抑制状态。尽管术前估计到他可能会渗血较多,但没想到他还是出现了弥漫性的渗血。术前制订的凝血预案在执行中取得了不错的效果,术后10小时病人的引流量只有500毫升。   “即便失败,也是对医学的贡献”   叶建华心脏复跳以后,院长张斌虽然双眼布满血丝,眼神中却有藏不住的兴奋和激动。他表示,二次心脏移植手术的成功,不仅意味着我国在器官移植领域取得的进步,也鼓舞了同样有意愿接受心脏移植的患者。即使最终手术失败了,这样的努力和探索,以及由此而产生的宝贵经验和教训,也是对医学的贡献。   近30年间,国际上有据可查的二次心脏移植手术仅有30余例,均无文献记载,国内首例二次心脏移植也仅在8个月前刚刚完成,由于患者的个体差异和手术适应证不同,几乎毫无经验可借鉴。手术完成后,有专家形容,那颗曾在叶建华体内“服役”了10余年的心脏,对医学科研来说是极为罕有的标本。在分析它为何“退役”之余,对它的研究,也许还能够揭示许多心脏移植领域病理、药理、基础医学研究等方面的世界性难题。   从技术上讲,还有许多问题依然无解。比如,叶建华术后要用抗排异药避免排异反应,而用药后免疫力降低,会增加感染风险,这是一个矛盾。为了维持心脏功能,需要用很多药物,这些药物与抗排药一起又会损害肾脏功能,不用的话心受不了,用的话肾受不了。怎样在这种情况下找到一个平衡点,依然困扰着医学专家们。

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